В целом рекомендуется два режима терапии при лечении осложнений, вызванных введением дермальных наполнителей: использованием системных препаратов и хирургическое удаление материала. Другим возможным вариантом лечения является удаление наполнителя путем использования лазера внутри очага поражения.
Методы: Двести сорок два пациента с осложнениями, вызванными введением дермальных наполнителей, получали лечение с использованием лазера внутри очага поражения.
Результаты: у большинства пациентов было достигнуто улучшение состояния (92%), в 9% осложнения разрешились, а у 3% пациентов не отмечалось улучшения состояния (исход у остальных пациентов неизвестен).
Учитывая большое количество пациентов, пролеченных к настоящему моменту, а также эффективность и хороший профиль безопасности данного метода лечения, авторы заявляют, что лазерную терапию внутри очага поражения можно рассматривать как вариант лечения до операции.
КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС/УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ: Терапевтическое применение методики, уровень IV.
Введение
Несмотря на постоянную популярность использования дермальных филлеров и все большее число проведенных процедур, многое остается неизвестным об осложнениях в отношении скорости их возникновения, возможных причин и оптимальных вариантов лечения. Поскольку введение наполнителя в основном выполняется как косметологическая процедура у здоровых клиентов, не только само лечение, но и различные его варианты при возникновении каких-либо осложнений должны быть безопасными и не должно появляться серьезных побочных эффектов.
После выполнения обзора литературы авторы статьи не пришли к консенсусу относительно характера этих осложнений или используемых методов лечения [1]. Одной из гипотез, касающихся причин возникновения осложнений, является хроническая реакция чужеродного тела [2,3], другая теория - образование биопленки вокруг дермальных наполнителей, возможно, состоящих из кожных бактерий [4,5]. Обе причины могут вызывать воспалительный ответ.
В целом рекомендуется применение двух режимов лечения: системные препараты [1,6] и хирургическое удаление материала [2,7]. Лекарственные препараты могут быть полезны для подавления неблагоприятных реакций, вызванных наполнителем, однако они не устраняют сам наполнитель. Наиболее часто используемыми лекарственными средствами являются антибиотики (предпочтительно использование макролидов из группы 1), поскольку они будут подавлять воспалительные реакции бактериального генеза и реакции образования инородных тел путем повышения регуляции образования противовоспалительных медиаторов [8,9]. Последнее состояние также может быть пролечено путем системного введения кортикостероидов или выполнения инъекций в очаг поражения. Хирургическое лечение позволяет удалять (части) материала, но зачастую появляется косметически нежелательный эффект в виде повреждения тканей и рубцевания.
Еще один возможный вариант лечения осложнений, вызванных введением наполнителя, был разработан и описан Cassutoи соавт. [10,11]. Данный метод называется лазерной терапией внутри очага поражения – с его помощью возможно удаление посторонних веществ микроинвазивным способом. В этой статье мы описываем наши результаты лечения осложнений, вызванных введением дермальных наполнителей, с помощью лазерной терапии.
Пациенты и методы
В период между 2011 и 2016 годами 590 пациентов консультировались в наших клиниках по поводу осложнений, вызванных введением наполнителя. Из этих пациентов 90% (n= 531) составляли женщины, а 10% (n= 59) были мужчинами. У каждого пациента был изучен анамнез, особенно жалобы, время начала неблагоприятных событий, какие медикаменты принимались и более ранние схемы лечения. У всех пациентов выполнялась оценка с применением ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование позволило собрать информацию о типе наполнителя, его количестве, методе инъекции, локализации филлера и его дислокации в тканях, а также о наличии острой воспалительной реакции. Принимая во внимание степень выраженности косметологических изменений на лице пациента, его жалобы и результаты ультразвукового исследования, пациентам рекомендовалось либо оставить все как есть, либо удалить продукт (рисунок 1). Все пациенты дали информированное согласие на проведенное лечение. В 41% сеансов лечения эвакуация продукта проводилась с помощью лазерной терапии внутри очага поражения.
Лазерная терапия внутри очага поражения
В нашей амбулаторной клинике используются два типа лазеров: лазер, работающий на волне длиной 810 нм, и диодный лазер, работающий на волне длиной 1470 нм (непрерывная волна) (QuantaSystem, Милан, Италия). Оба лазера разработаны и используются для эндовенозного лазерного лечения. Лазер, работающий на длине волны 810 нм, направлен на гемоглобин, а лазер, работающий на длине волны 1470 нм, нагревает воду в стенках артерий и вен и при этом разрушает стенку последних.
При эндоваскулярной лазерной терапии варикозных вен используются разные длины волн (810 и 1470 нм). Считается, что именно количество энергии и тепла, используемых для лечения варикозно измененных участков вен, являются наиболее важными факторами для достижения успеха, а не длина волны [12-14]. Это, вероятно, объясняет возможность лечения внутри очага поражения, и при этом мы не обнаружили очевидной разницы в эффективности для этих двух разных длин волн.
Процедура лазерного лечения внутри очага введения дермальных филлеров состоит в установке фиброоптического лазера в данную область. Настройка мощности лазера для обоих лазеров зависит от диаметра используемого волокна и в среднем составляет от 3 до 6 Вт для лазера, работающего на длине волны 810 нм, и от 0,6 до 0,8 Вт для лазера, работающего на длине волны 1470 нм, - в непрерывном режиме. Анатомические области повышенной чувствительности, такие как орбитальные области, глабелла и места, куда ранее выполнялись инъекции кортикостероидов, были обработаны с уменьшенной мощностью, чтобы избежать ожогов кожи. Диаметр используемых волокон может варьироваться от 200 до 600 мкм; меньший диаметр является предпочтительным. Если клинические признаки терапии остаются незаметными, дополнительно может применяться ультразвуковой контроль. Во всех случаях как правило применяется внутрикожная анестезия. Поскольку болевое ощущение пациента помогает регулировать количество энергии, подаваемой в наполнитель, анестезия ограничивается входом в кожу. Если на материал наполнителя поступает слишком много тепла, или если волокно находится в неправильном месте, тепло может диффундировать в окружающие ткани, что может привести к их повреждению или возникновению пигментации [11]. Пациент предупреждается о том, что ему необходимо известить оператора, если он почувствует боль или чрезмерное тепло. Во время процедуры лазерного лечения внутри очага поражения отмечается размягчение продукта, которое используется в качестве конечной точки. Наполнитель, размягченный теплом после выполнения процедуры, может (частично) выдавливаться путем ручного сжатия ткани через место вкола иглы 18-го диаметра или через небольшой разрез, сделанный скальпелем №11 (рисунок 2).
Рисунок 2. (Слева) Лазерное волокно проникает в наполнитель. (Справа) Термоизмененный наполнитель вытесняется.
Поскольку в целом мы следуем схеме терапии, предложенной Cassutoetal., мы внесли некоторые дополнения к их методу, основываясь на том, что существуют наполнители гидрофобного и гидрофильного типа. Они ведут себя по-разному в тканях и поэтому их методика введения также может отличаться.
Источники литературы
- Ibrahim O, Overman J, Arndt KA, Dover JS. Filler nodules: Inflammatory or infectious? A review of biofilms and their implications on clinical practice. Dermatol Surg. 2017. [E-pub ahead of print.]
- Nicolau PJ. Long-lasting and permanent fillers: Biomaterial influence over host tissue response. Plast Reconstr Surg. 2007;119:2271–2286
- Kadouch JA, Vos W, Nijhuis EW, Hoekzema R. Granulomatous foreign-body reactions to permanent fillers: Detection of CD123+ plasmacytoid dendritic cells. Am J Dermatopathol. 2015;37:107–114
- Saththianathan M, Johani K, Taylor A, et al. The role of bacterial biofilm in adverse soft-tissue filler reactions: A combined laboratory and clinical study. Plast Reconstr Surg. 2017;139:613–621
